Для защиты своих прав нижегородцам рекомендуют обращаться в страховые компании

2 декабря 2024 года, 09:58

erid: F7NfYUJCUneP4zKZBVCv

Нижегородцам рекомендуют обращаться в страховую медицинскую компанию для разрешения спорных ситуаций при получении медицинской помощи по ОМС — будь то увеличение сроков ее ожидания, недовольство качеством лечения или вовсе отказ в оказании медпомощи со стороны медорганизации. Все мы знаем одно из базовых конституционных положений: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации. Как реализуется принцип основного закона РФ расскажет директор Нижегородского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Емелин Александр Александрович.

Александр Александрович, кто поможет защитить права застрахованных?
Не секрет, что не все пациенты удовлетворены доступностью медицинской помощи по ОМС и условиями ее оказания. Гражданам порой непросто разобраться в вопросах здравоохранения, но для этого есть помощники — страховые медицинские организации. Мы не только оформляем полисы ОМС, но и защищаем права пациентов на получение качественной медпомощи в установленные сроки. Например, срок ожидания приема участкового врача-терапевта не должен превышать 24 часов с момента обращения, врача-специалиста — 14 рабочих дней. Лабораторные и большинство инструментальных исследований должны быть проведены в двухнедельный срок. Для таких сложных методов диагностики, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), а также для плановой госпитализации, предельный срок ожидания не должен превышать 14 рабочих дней (за исключением исследований при подозрении на онкологическое заболевание).
Расскажите подробнее о страховых представителях? Чем они могут помочь?
С 2016 года в системе ОМС РФ стартовал общенациональный проект по созданию института страховых представителей. Летом 2016 года начали работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам. С января 2017 года начали работать страховые представители 2 уровня — специалисты страховых медицинских организаций, организующие информирование и сопровождение застрахованных граждан при оказании им медицинской помощи. C 1 января 2018 года начали функционировать страховые представителей 3 уровня.
Чем отличается деятельность страховых представителей 3 уровня от 1 и 2?
Деятельность страхового представителя 3 уровня существенно отличается от работы страховых представителей 1 и 2 уровней. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение, эксперты качества медицинской помощи, сопровождающие застрахованного на всех этапах ее оказания. Они оперативно подключаются к решению спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи. При необходимости страховые представителей 3 уровня проводят экспертизу качества лечения и определяют, нарушались права пациента или нет. Без сомнений, они играют важнейшую роль в деле защиты прав застрахованных граждан.
Что входит в компетенции страхового представителя 3 уровня?
В компетенции этих специалистов: работа с письменными обращениями застрахованных граждан; анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации; проведение экспертизы оказания медицинской помощи; участие в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации; индивидуальное информирование граждан для предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.

Основная задача страховых представителей 3 уровня — помощь и консультирование застрахованных в самых сложных моментах, требующих квалифицированного вмешательства и постоянного сопровождения. Именно такой метод является основой для реализации пациентоориентированного подхода в работе компании «СОГАЗ-Мед».
Как понять, что права пациента нарушаются? Когда обращаться к страховому представителю?
Права застрахованного нарушаются если: отказывают в медпомощи в рамках ОМС; требуют денежные средства за ее оказание по ОМС; предлагают приобрести лекарственные препараты, назначенные врачом во время пребывания в круглосуточном, дневном стационаре; нарушаются условия оказания медпомощи, в том числе сроки ожидания плановой помощи.

Хочу напомнить читателям: если вы являетесь застрахованным «СОГАЗ-Мед», и у вас возникли вопросы по поводу ОМС, обращайтесь в круглосуточный контакт-центр «СОГАЗ-Мед» по телефону 8−800−100−07−02 (звонок по России бесплатный). Также можно получить консультацию в нашем онлайн-чате на сайте www.sogaz-med.ru, в мобильном приложении «СОГАЗ ОМС» (для Android) или лично — при посещении одного из офисов «СОГАЗ-Мед». У нас больше тысячи представительств по всей России.

Реклама. АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». ИНН 7728170427