Страховые представители: как и для кого они работают

15 марта 2023 года, 10:02

Кроме того, страховой представитель, на основании письменного заявления застрахованного решает вопрос по возврату средств.

Далеко не каждый человек, пришедший в поликлинику, знает, к кому обратиться с вопросами о качестве обслуживания в медицинской организации, порядке получения медпомощи или о своих правах в сфере ОМС. Многим не достает знаний законодательства о том, каким образом защитить свои права в системе обязательного медицинского страхования.

Поэтому каждый застрахованный гражданин, у которого есть вопросы о сфере бесплатного медицинского обслуживания, может обратиться к страховым представителям. Институт страховых представителей появился в сфере ОМС в июле 2016 года. О первых показателях работы страховых представителей мы пообщались с Емелиным Александром Александровичем, директором Нижегородского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед».

— Александр Александрович, для чего нужны страховые представители и какова их роль в системе ОМС?

— Страховые представители — это специалисты страховой компании, обладающие необходимыми знаниями в сфере законодательства для защиты прав застрахованного. Они эффективно взаимодействуют с пациентами и помогают при появлении любых затруднений. В перечень обязанностей страхового представителя входит консультирование и помощь в выборе врача, контроль качества медицинской помощи, оказанной в рамках системы ОМС. Кроме того, страховой представитель, на основании письменного заявления застрахованного решает вопрос по возврату средств, если с застрахованного противозаконно взыскали деньги в медучреждении. Также специалисты напоминают о прохождении профилактических мероприятий и диспансеризации. То есть, страховой представитель — это универсальный помощник того, кто получает медицинскую помощь по полису ОМС.

— А на какой сейчас стадии введение института страховых представителей?

— Введение подобной системы — процесс небыстрый. С 1 июля 2016 года стартовал первый этап проекта. Тогда приступили к работе страховые представители первого уровня. В их задачи входит консультация застрахованных о правах и порядке оказания медицинской помощи в системе ОМС. Также они информируют обратившихся о возможности прохождения профилактических мероприятий.

А чуть позже, с начала 2017 года, начали работать страховые представители второго уровня. Они информируют застрахованных при получении медицинской помощи, в том числе при профилактических мероприятиях, а также осуществляют защиту их прав и законных интересов в сфере ОМС.

С января 2018 года к информационному сопровождению застрахованных подключились страховые представители третьего уровня — квалифицированные специалисты и эксперты качества медицинской помощи. Они, при обращении застрахованного, проводят анализ своевременности диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и при необходимости, посодействуют в организации оказания медицинской помощи застрахованному. Стоит отметить, что страховые представители третьего уровня — это высококлассные врачи-эксперты.

— Какие темы больше всего волнуют тех, кто обращается за помощью к страховым представителям?

— Наиболее часто застрахованные задают вопросы по следующим темам:

— о качестве медицинской помощи;

— о правомерности взимания денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС;

-об организации работы медицинских организаций;

— о выборе медицинской организации;

— о правомерности отказа пациенту в оказании медицинской помощи по программе ОМС.

— Каким образом можно получить консультацию страхового представителя СОГАЗ-Мед?

— Все очень просто. Достаточно позвонить по круглосуточному бесплатному номеру контакт-центра «СОГАЗ-Мед» или обратиться к страховому представителю компании в медицинских организациях, а также в одном из офисов «СОГАЗ-Мед».